Директору Синельниківського  ліцею № 7

_______________________________________________________

(прізвище та ініціали директора)

_______________________________________________________

(П.І.Б. (за наявності) заявника чи одного з батьків дитини)

який (яка) проживає за адресою:

_________________________________________________

(адреса фактичного місця проживання)

Контактний телефон: ___________________________________

e-mail________________________________________________

Прошу зарахувати ______________________________________________________________________________

                                                                                    (прізвище, ім’я та по батькові (за наявності),       дата народження)

до ___ класу, профіль_________________________,який (яка) фактично проживає за адресою______________________ _____________________________________________________ ______________на ___________ форму здобуття освіти.

Повідомляю про: наявність права на першочергове зарахування: так/ні (потрібне підкреслити) (____________________________________________________________________________________________________)

                                                                    (підстава для першочергового зарахування)

Потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому процесі: так²/ні (потрібне підкреслити);

Інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу:___________________________

*зазначається лише для дітей з особливими освітніми потребами.

Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у наданих до заяви документах.

Додатки:

1) копія свідоцтва про народження або документ, що посвідчує особу;

2) медична довідка № 086-1/о (у разі подання разом із заявою);

3) копія документа про освіту (крім учнів першого і другого класів);

4) копія висновку інклюзивно-ресурсного центру про комплексну оцінку дитини з особливими освітніми потребами (у разі наявності);

5) копія документа, що підтверджує місце проживання/перебування дитини (для підтвердження права на першочергове зарахування).

(дата)                                                                                   Підпис